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LifeBadge - 15/06/2026 | |
Os informes constantes do presente dossiê são da inteira e exclusiva responsabilidade do respectivo proprietário (o paciente ou o seu representante legal); qualquer tipo de utilização será efetuada mediante a responsabilidade do utilizador, a quem incumbe a verificação de todos os informes, se for o caso.
Informações Gerais
| Data da ativação inicial do dossiê: | 2003-7-29 - 19:40:15 | ||
| Data da última atualização do dossiê: | 2017-9-4 - 16:40:2 | ||
| Este questionário foi preenchido com a ajuda de um médico (Ideal!): | |||
| Tel. e/ou Celular da 1ª pessoa para contato: | |||
| Tel. e/ou Celular da 2ª pessoa para contato: | |||
| Tel. e/ou Celular da 3ª pessoa para contato: | |||
| Tel. e/ou Celular da 4ª pessoa para contato: | |||
| Tel. e/ou Celular do médico de trat. ou especialista: | |||
| Fax do médico de trat. ou especialista: | |||
| Ano de nascimento: (apenas o ano) | |||
| Inicial do SOBRENOME: (facultativo) | |||
| Inicial do Primeiro NOME: (facultativo) | |||
| Sexo: |
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| Grupo sangüíneo: | |||
| Fator Rh: | |||
| Referências e Notas - Seguro: |
Alergias
| Outras alergias (ideal o preenchimento em inglês) |
DOENÇAS HEREDITÁRIAS
| Outras doenças (ideal o preenchimento em inglês) |
ANTECEDENTES MÉDICOS
| Outras doenças (ideal o preenchimento em inglês) |
DEPENDÊNCIAS
| Outras dependências (ideal o preenchimento em inglês) |
ANTECEDENTES CIRÚRGICOS
| Outras cirurgias (ideal o preenchimento em inglês) |
MEDICAMENTOS que estão sendo administrados
| Medicações atuais (ideal o preenchimento em inglês) |
TRATAMENTO DE LONGA DURAÇÃO em curso
| Outros tratamentos (ideal o preenchimento em inglês) |
VACINAS em dia quando do preenchimento deste formulário
| Outras vacinas (ideal o preenchimento em inglês) |
PRÓTESES
| Outras próteses (ideal o preenchimento em inglês) |
SANGUE / ÓRGÃOS
| Sim | Não | A confirmar (*) | |
| Aceito uma eventual transfusão de derivados de sangue | |||
| Em caso de óbito, aceito doar os meus órgãos | |||
| Li e compreendi as 2 perguntas acima (selecionar a caixa para confirmar) | |||
| (*) = se a caixa "A confirmar" estiver selecionada, o proprietário do arquivo LIFEBADGE ainda não fez claramente uma escolha | |||
OUTROS (Ideal o preenchimento em Inglês)
| Profissão | |
Análises diversas, Exames médicos particulares Indicar Data - Tipo de exame - Resultados após "//" | |
Medicamentos
| TRATAMENTO ATUAL | ||
| Data | Descrição | Posologia |
Doenças raras
| Doença rara : | Chronic Arterial Hiper-tension, with report of detailed attendance below and with report and results of recent exams in the windows of images also below, everything under the transport of the Clinic Heart of the Dr..............., tel: 021 - 99999999. |
| ou sinônimo : | |
| Detalhes : | Table of Attendance: 1. 12/04/05 - P......... 2. 15/05/05 - P......... 3. 13/06/05 - P......... 4. 11/07/05 - P......... 5. 12/08/05 - P......... 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.../../.. - P......... |
| Clique no "X" ao lado para visualizar as imagens da CORONARIOGRAFIA realizada em Junho de 2005. | |